Doominoefekti teooria õnnetusjuhtumite puhul: õnnetus ei ole juhuslik sündmus, vaid tagajärg tehtud vigade ahelast, kus iga lüli paneb aluse järgmisele.
1.
Sündmuse lühikirjeldus
2016. aasta 1. augustil, tõusul Pioneri mäetipule Kasahstanis, Tujuk-Su alpilaagris, hukkus lätlane Ernests Čunčulis (II järk alpinismis). Ernest ronis kaheses seongus koos Eduard Skukisega (I järk alpinismis). Marsruut – lõunaseina parempoolne osa, raskuskategooria 4A. Ülaltoodud fotol on marsruut tähistatud punase joonega (nr 5).
2.
Sündmuse kirjeldus läbi Eduardi sõnade
"2016. aasta 31. juulil täitsime marsruudi ankeedi ning saime konsultatsiooni, lubamaks meid antud tõusule. 2016. aasta 1. augustil kell 5:30 kohaliku aja järgi väljusime Tujuk-Su alpilaagrist suunaga Pioneri mäetipule. Tee peal püüdsime Alpengradi lähistel kinni grupi, kes planeeris tõusu Amangeldõle. Kell 8:30 jõudsime marsruudi alla. Hakkasime otsima marsruudi algust ning valmistuma tõusuks. Umbes kell 9:20 alustasime ronimist. Kell 10:00 oli raadioside – teatasime, et seong töötab teise köietäie kallal ja ronitud on esimesed 50 meetrit. Teise köietäie ronimise ajal toimus esmakordselt esironija kukkumine. Esironijaks oli Ernest. Paigaldatud vahejulgestuspunkt (kaljukonks) pidas kukkumisele vastu. Pärast kukkumist jätkas Ernest uuesti ronimist, paigaldades veel ühe vahejulgestuspunkti (frendi). Umbes 5 meetri kaugusel järgmisest planeeritud jaamakohast toimus teistkordselt esironija kukkumine. Kukkumise käigus lendas välja viimane julgestuspunkt. Eelviimase julgestuspunkti juures toimus julgestusköie katkemine, mille tulemusena Ernest kukkus ligi 90 meetrit, põrkudes vastu seina ja libisedes alla mööda mäenõlva. Andnud kell 11:30 juhtunust raadioside teel teada, laskus Eduard Ernesti suunas. Vahetult temani jõuda ei olnud võimalik, aga visuaalselt võis konstanteerida, et Ernest oli saanud eluga kokkusobimatuid traumasid – ta ei vastanud küsimustele, oli liikumatu ning ta kiiver oli purunenud. Ligi 40 minuti pärast jõudis kohale päästerühm Tujuk-Su alpilaagrist. Juri Abakumov oli esimene, kes Ernestini jõudis ning konstanteeris tema surma. Seejärel algasid ettevalmistused Ernesti surnukeha allatoimetamiseks."
3.
Õnnetusjuhtumi põhjused
Kirill Belotserkovski (meistersportlase kandidaat, 2. kategooria instruktor Tujuk-Su alpilaagris) saatis foto marsruudi tõusujoonega. Punasega on märgitud marsruudi kulgemise joon. Kollaste punktidega on märgitud aga seongu poolt reaalselt paigaldatud vahejulgestuspunktid. Kokkuvõttes oli paigaldatud 9 julgestuspunkti. Kaheksandaks punktiks paigaldas Ernest kaljukonksu, üheksandaks punktiks oli frend, mida joonisel märgitud pole, kuna selle asukohta ei saanud täpselt määratleda. Kaljukonks pidas kinni esimese kukkumise, frend aga lendas teisel kukkumisel välja. Kirill kirjutab, et kukkumise hetkel oli Ernest tegelikust marsruudist 5-7 meetri kaugusel, lisades et kui juba alguses teelt kõrvale kalduda, on kõrgemal õigele marsruudile tagasi jõudmine keeruline.
3.1.
Esironija töötas ühe köiega
Tõusul kasutati ainult ühte põhiköit (Beal Joker 9.1 mm). Enne tõusu oli köit reaalselt kasutatud vaid ühel hooajal – 3 nädala jooksul Bezengis ning kahel tõusul käesoleval hooajal. Köie üldine vanus – umbes 3,5 aastat. Pärast eelmist tõusu oli köis küll veidi niiske, aga töökorras ja ilma kulumismärkideta. Kukkumise hetkel oli köis kinni kiilunud teravate servadega kaljuprakku eelviimase julgestuspunkti lähedal. Seongu teine liige, Eduard, ei suutnud köit sealt välja tõmmata.
Miks toimus kukkumine? Kokkuvõttes teame ligikaudselt:
Köis katkes 5 meetri kaugusel sellest otsast, kuhu oli seotud Ernest (vt fotot ülalpool). See on sama vahemaa, mis lahutas Ernesti kaljupraost, kuhu köis kinni kiilunud oli.
Et köis oli kaljuprakku kinni jäänud, ei osalenud ülejäänud köis kukkumise energia summutamises, vaid kukkumist peatava köieosa pikkuseks oligi vaid 5 meetrit.
Viimane, välja lennanud julgestuspunkt, oli paigaldatud halvasti,
seega võime eeldada, et ka see sisuliselt ei summutanud kukkumise
energiat (julgestaja ei tundnud kukkumise lööki).
Seega: et kukkumisdistants oli vähemalt 10 meetrit, kukkumist peatava köieosa pikkus aga 5 meetrit, saame kukkumise faktori, mis läheneb väärtusele: 10/5 = 2.
Lisades kõrgele kukkumisfaktorile asjaolu, et kaljuprao servad olid teravad, on tõenäoliselt köie katkemise põhjus selge.
Kas antud situatsiooni vältimiseks oleks olnud mõistlik kasutada lisaks teist ronimisköit? Jah, tõenäoliselt. Aga seljuhul tuleb väga täpselt eristada, millises tehnikas tõus sooritatakse ja kuidas köisi kasutatakse.
Kaksikköie-tehnika (twin rope). Sel puhul klikitakse mõlemad köied üheskoos kõikidesse julgestuspunktidesse. Tõenäoliselt oleks seda tehnikat kasutades suure kukkumisfaktori tõttu lihtsalt mõlemad köied kokkupuutes terava praoservaga katkenud.
Topeltköie-tehnika (double rope, half rope). Sel puhul klikitakse kumbki köis läbi eraldiseisvate ekspresside. Niiet kui üks köitest katkeb kokkupuutes terava praoservaga, jääb teine ikkagi suure tõenäosusega terveks. Just sellist tehnikat soovitatakse olukordades, kus on ebausaldusväärsed julgestuspunktid ja/või esineb suur objektiivne oht kivivaringuks või kukkumiseks teravale harjale.
Staatilise köie kasutamine ronimiseks. On teada, et Eduardil ja Ernestil oli seljakotis teine köis, mis oli kaasa võetud hiljem topeltköiel laskumiseks ning mida ei kavatsetud kasutada ronimiseks, kuna tegemist oli staatilise köiega. Kerkib küsimus, kas kaasavõetud staatilise köie kasutamine lisaks olemasolevale dünaamilisele köiele (topeltköie-tehnika) oleks antud juhul olnud õigustatud? Kuigi sellist lahendust vahel kasutatakse, on see tegelikult ohtlik ja halb praktika. Staatiline köis ei summuta kukkumisel tekkivat jõudu, mistõttu rakendub kogu julgestusahelale (julgestuspunktid, julgestusjaam) hiiglaslikult suurem koormus, kui dünaamilise köie puhul. Aset võib leida kaskaad, kus järjest rakenduva šokikoormuse tõttu ütlevad üles kõik julgestuspunktid ning lõpuks ka julgestusjaam, kus asub teine paariline. Rääkimata sellest, et kukkumisel ronijale mõjuv koormus võib lõpuks ületada 12 kN, mida loetakse juba inimkehale surmavaks. Seetõttu on üllatav, et Tujuk-Su alpilaagris kasutatakse topeltköie-tehnikas ronimisel sageli lisaks dünaamilisele köiele ka staatilist (kuna seda on mugavam pärast tugiköiena kasutada). See on halb praktika (vaata fotot allpool). Staatilise köie kasutamine altjulgestuses ronimiseks on keelatud!
Ruudulise koetisega köis (vaata fotot ülalpool), Venemaal levinud kui „10 mm dünaamiline”, ei vasta oma omadustelt dünaamilisele köiele – see pole testitud ei UIAA ega EN poolt. Kukkumine antud köide on jäigem ja selle eluiga väiksem. Võrdluses sama diameetriga UIAA-sertifitseeritud köitega, on need köied tunduvalt vähem vastupidavad, kannatades vaid kaks UIAA-kukkumist (faktoriga 1,77). Kasutage ronimiseks vaid UIAA poolt sertifitseeritud dünaamilisi köisi!
3.2.
Seong ei liikunud mööda marsruuti
Alustuseks tuleb arvesse võtta, et Ernest ja Eduard said ametliku loa marsruudile minekuks alles eelmisel ööl kell 00:00. Kõigest 4,5 tunni pärast oli vaja ärgata, et kell 5:30 teele asuda. Veel varastel hommikutundidel tuli poistel otsida raadiosaatjat, mida marsruudile kaasa võtta. Ehk pidanuks juba siis peas helisema häirekelluke: võib-olla tasub marsruut tänaseks edasi lükata?
Kirill Belotserkovski sõnade järgi luges esironija reljeefi valesti: selle asemel, et minna vasakule, ronis Ernest otse üles, mööda karniisi. Sellest kõrgemal on reljeef juba väga keeruline. Esimese kukkumise tagajärjel põrutas Ernest end juba peaaegu vastu allolevat riiulit, aga jätkas sellegipoolest ronimist ja kukkus hiljem teistkordselt.
Jah, alpinistlikel marsruutidel on tihti üsna raske hinnata, kas minnakse mööda õiget marsruuti või mitte! Aga...
Ernest ja Eduard nägid kaljul kassi-kriimustusi ja otsustasid selle põhjal, et marsruut läheb samast kohast. Miks ei vaadanud Ernest ja Eduard igaks juhuks vasakule, kuigi neil oli kaasas marsruudi joonis, kus peaks olema selgesti eristatav õige marsruudivalik?
Marsruudi läbimiseks ei saadud konsultatsiooni neilt, kes ise on selle marsruudi varem läbinud. Konsultatsioon oli „formaalne” ning saadud ainult ühelt inimeselt (J. Abakumov), kes polnud seda marsruuti varem läbinud. Selle marsruudi läbimise kogemusega inimesi antud hetkel laagris lihtsalt polnud. Võimalik, et Ernestile näidati konsultatsiooni käigus väga täpselt, kus kohas on vaja marsruudil tähelepanelikult jälgida, kuhu edasi ronida. Aga tagantjärele on seda võimatu hinnata, sest konsultatsiooni sai ainult Ernest kui esironija, mitte aga Eduard. Hiljem, ronimise käigus, ei tekkinud kummalgi küsimustki, kas nad on õigel marsruudil.
3.3.
Ronija ebapiisav tehniline ettevalmistus ja eelnev kogenematus
esironijana.
Ernest oli eelnevalt läbinud kokku ligi 20 alpinistlikku marsruuti, mida pole iseenesest sugugi vähe:
2014: 1B, 2A, 2A, 2B, 2B
2015: 2A, 3A, 3A, 3B
2016 talv: 2A, 2A, 2B, 3A, 3A, 3B, 3B, 3B, 4A
2016 suvi: 2A, 3B.
Aga mitte ühelgi selgelt eristataval 3. ega 4. raskuskategooria kaljumarsruudil ei olnud Ernest varem töötanud esironijana – ei talvel ega suvel. Järelikult oli selge puudujääk kogemuses, mis puudutab marsruudivalikut ja julgestuspunktide paigaldamist.
Kas tal oli piisav kaljuronimise alane ettevalmistus? Kui ta tegeleski kaljuronimistreeningutega, siis vaid kodulinnas Daugavpilsi ronimisseinal, mis on väga lihtne nii reljeefi kui kaldenurkade poolest. Ebapiisav ettevalmistus võis ilmneda juba tõusule eelnenud kaljuõppuste ajal Tujuk-Su laagri lähistel, kus Ernest oli samuti esironijana köide kukkunud.
Miks ta ei tunnistanud endale ronimise hetkel, et edasiliikumine on liiga raske? Esironija peaks siiski tundma, millise raskusastmega reljeefil ta parasjagu ronib. Kui protsess on antud raskuskategooria kohta liiga raske ja aeganõudev, siis tasub mõelda, kas võib-olla pole tegu vale rajavalikuga? Kuni esimese kukkumiseni oli Ernest marsruudi kallal töötanud ligi 40 minutit, mida on 4A raskuskategooria köietäie kohta väga palju. Vaja olnuks peatuda ja rahulikult selle üle järele mõelda. Pärast esimest kukkumist pidanuks peas helisema veel üks häirekelluke...
3.4.
Olukorra hindamine pärast kukkumist:
Kukkumine alpinistlikul marsruudil – see on juba iseenesest avariiolukord. Mitte segi ajada sportliku kaljuronimisega, kus see on tööprotsessi tavaline osa. Selles olukorras tulnuks kaaluda:
Võib-olla puudub valmisolek selleks marsruudiks?
Võib-olla pole täna meie päev?
Võib-olla on algusest peale kõik natuke paigast ära – vähene uneaeg, reaalse konsultatsiooni puudumine, kukkumine...?
Võib-olla me ei roni mööda õiget marsruuti?
Tagasi pöörduda ja ära minna?
Kui otsustada edasi ronida, siis:
Kontrollida, kas köis jäi kukkumise käigus terveks!
Kergendada esironija tegutsemist, võttes talt näiteks seljakott.
4.
Kokkuvõte
4.1.
Õnnetuse põhjused
Grupp ei olnud saanud piisavat konsultatsiooni neilt, kes oleks ise marsruudi läbinud, millega seoses kaotati õige tee.
Esironija ebapiisav tehniline ettevalmistus, oma võimete ülehindamine.
Ebapiisav puhkus eelneval ööl enne tõusu ettevõtmist.
Ronimine vaid ühe köiega.
Pärast kukkumist ei hinnatud kriitiliselt käesolevat olukorda ning ei võetud kasutusele mingeid meetmeid selle parandamiseks.
4.2.
Soovitused
ÕPPIGE TUNDMA IGA MARSRUUTI NING JAGAGE KOGU VASTUTUS!
Marsruuti peab ühtviisi hästi tundma nii grupijuht, esironija, kui
iga viimane kui teine grupiliige. Kui esineb keelebarjäär, tuleb
teoreetilisele eeltööle veelgi suuremat tähelepanu pöörata!
Üheskoos tuleb tutvuda marsruudikirjeldusega ja kõik üksikasjad eelnevalt läbi arutada (taktika, nüansid...).
Üheskoos tuleb osaleda marsruudi konsultatsioonil – et see, mis lipsab kõrvust ühel, ei ununeks teisel.
Alahinnata
ei saa oma vastutust, isegi kui sa ei ole grupijuht või esironija.
Kuigi suurim vastutus ja psühholoogiline pinge langeb eelnimetatutele,
võib suvalisel ajahetkel eri põhjustel (väsimus, trauma,
psühholoogilised probleemid) kõik muutuda ning vaja on grupisiseselt
rolle vahetada.
Igal ajahetkel peab iga grupiliige olema valmis täitma iga ülesannet!
OMANDAGE KOGEMUST ESIRONIJANA!
Alpinismis järgmisele tasemele liikumiseks on hädavajalik omada
selleks esironija kogemust eelneva taseme tõusudel ning erineval
reljeefil (kalju, jää, kombineeritud).
Isegi kui sa ei näe
pikas perspektiivis grupisiseselt oma rolli esironijana, tagab
esironijana töötamise kogemus selle, et hiljem on palju selgem, kuidas
reljeefi lugeda ja õigeid julgestusvõtteid kasutada. Samuti see, kuidas
vajadusel esironijat tagasi hoida, talle taastumiseks aega anda või teda
vajadusel julgustada.
RONIGE!
Viige oma ronimisalane ettevalmistus nii kõrgele tasemele kui suudate, sest ronimisoskus on teie peamine julgestusvahend marsruudil.
Ronige altjulgestuses – arendamaks vastupidavust ja julgestuspunktide paigaldamise oskust.
Ronige radu ja boulderdage – arendamaks tehnikat ja võimet sooritada raskeid liigutusi.
Hea ronimisvõimekus (isegi kui te ei tööta esironijana) tähendab väiksemat energiakulu, võimaldades säilitada kõrgendatud tähelepanu reljeefilugemiseks ning lubades vajadusel partneri välja vahetamist.
Doominoefekti teooria õnnetusjuhtumite puhul: õnnetus ei ole juhuslik sündmus, vaid tagajärg tehtud vigade ahelast, kus iga lüli paneb aluse järgmisele. Eemaldades vigadeahelast mõne vahepealse lüli, lakkab ka doomino kokku varisemast. Kui kõik kolm kirjeldatud põhipunkti (marsruudi tundmine, kogemus esironijana, ronimisalane ettevalmistus) olnuks täidetud, siis oleks jäänud olemata ka saatuslik doominoefekt, milles seisneski traagiliste sündmuste jada Tujuk-Su’s.
Oluline on mõista, et selle doominoefekti vältimine ei saa alguse mitte mägedest, vaid juba kodumaa pinnalt – ronimistrennis ja treeningväljasõitudel järjepidevalt erinevaid füüsilisi ja vaimseid oskusi omandades ja täiustades. Vaja on õppida isiklikust kogemusest ning nii enda kui teiste vigadest. Tragöödia Tujuk-Su’s peaks kõigile asjahuvilistele õpetama, kui oluline on ronida kahe köiega 4. ja kõrgema raskuskategooria marsruutidel. Kui tähtis on teoreetiline eeltöö, marsruudi lugemine ja selle mõistmine. Kui vajalik on kriitiliselt hinnata oma varustust, töövõtteid ja ettevalmistust.
Üle kõige peaks Pioneri mäetipul juhtunu aga panema mõistma, et pisiasju alpinismis ei eksisteeri.
